أهلًا بكم في عيادتي. سأتناول موضوع حساسية الغلوتين أو مرض سيلياك. سأبدأ بمقدمة حول المرض، ثم سأذكر أسبابه وعوامل الخطر والأعراض المصاحبة، وأختم بكيفية التشخيص مع سرد بعض المضاعفات والتطوّرات البحثية المتعلقة بهذا المرض.
يُعد مرض سيلياك من الأمراض المناعية التي تصيب الجهاز الهضمي، وبالأخص الأمعاء الدقيقة، والتي تتمثل وظيفتها فيما يلي:
امتصاص العناصر الغذائية إلى مجرى الدم، وهذا بفضل جدارها المبطن بالأهداب التي تزيد مساحة الامتصاص- وتلك هي الوظيفة التي ينالها الضرر الأكبر في مرض سيلياك.
هضم الطعام وخلطه مع العصارة الصفراوية والبنكرياسية.
تحتوي على أنسجة مناعية لمحاربة الميكروبات والبكتيريا الضارة.
نقل الطعام إلى الأمعاء الغليظة (القولون).
كيف يحدث؟
يحدث مرض سيلياك نتيجة اعتلالٍ في استجابة الجهاز المناعي لنوعٍ من البروتيناتِ يسمّى: الغلوتين، وهذا يؤدي إلى التهاب جدار الأمعاء الدقيقة وقِصَر الأهداب (شعيرات امتصاص الغذاء)، وبالتالي تضعف امتصاص العناصر الغذائية. هذا الغلوتين موجود في حبوب القمح والشعير، ومن ثم فإنه يدخل في تركيب العديد من الأطعمة المصنوعة من هذه الحبوب، مثل:
الكعك.
المعكرونة.
معظم أنواع الخبز.
أنواع معيّنة من الصلصة.
ومع أنه لم يُكتشَف بعدُ أيُّ علاج يشفي شفاءً تامًا من مرض سيلياك، فإنّ تجنّبَ الغلوتين في النظام الغذائي عادةً ما يحُد من الضرر الواقع على بطانة الأمعاء الدقيقة وما يخلفه ذلك من ضعفٍ في الامتصاص.
الأسباب وعوامل الخطر
تُعد المملكة من أعلى نسب الإصابة بمرض سيلياك على مستوى العالم بالإضافة إلى السويد والنرويج وإيطاليا والصحراء الغربية. وبحسب آخر البحوث، فلم يتضح حتى الآن سبب أكيد لهذا المرض، وإنما يُعزى الأمر إلى العديد من الأسباب وعوامل الخطر، منها:
عوامل وراثية: ومن أبرزها وجود نوع من المستقبلات في خلايا الدم البيضاء المسؤولة عن المناعة، حيث تصل نسبة حدوث المرض إلى 40% فيمَن لديهم هذا النوع من المستقبلات. تزداد النسبة كذلك فيمَن لديهم تاريخ عائلي بمرض سيلياك. هذا بالإضافة إلى ارتباطه بأمراض مناعية أخرى مثل داء السكري النوع الأول، واعتلال الغدة الدرقية.
عوامل بيئية: مثل استهلاك الشعوب للقمح، ويكمن الخطر فيها أنها تزيد نسبة حدوث المرض في الأفراد الذين تتوفر عندهم العوامل الوراثية. أيْ إنّ الأسبابَ كلها تتكاتف مع بعضها مسببةً المرضَ.
عوامل جغرافية: وقد يكون لها ارتباط بحدوث مرض سيلياك نظرًا إلى انتشاره بين شعوب الشرق الأوسط، وجنوب آسيا، وشمال أفريقيا، وأمريكا الشمالية والجنوبية، وأستراليا، وندرته من جهة أخرى بين شعوب أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى، وبعض المناطق في آسيا.
متلازمة داون، ومتلازمة تيرنر.
الأعراض
تتباين أعراض مرض سيلياك بشكل كبير بين المصابين، فقد لا تظهر الأعراض إطلاقًا، وقد تظهر أعراض خفيفة. وبصفة عامة، قد يشتكي المريض بداء سيلياك من أعراض خاصة بالجهاز الهضمي، مثل:
الانتفاخات وامتلاء البطن بالغازات.
إسهال أو إمساك.
ضعف الشهية.
فقدان الوزن.
ألم البطن.
غير أنّ أعراض المرض ليست حصرًا على الجهاز الهضمي، وهذا الذي يجعله مختلفًا عن الحساسية التقليدية التي قد تحدث عند تناول أطعمة معيّنة؛ فقد يؤثر المرض على أجهزة أخرى مسببًا الآتي:
فقر الدم: حيث يؤثر الغلوتين بالسلب على كريات الدم الحمراء، وبالتالي قد تراود الشخصَ أعراضٌ مثل الإجهاد، وصعوبة التنفس، والغثيان، والصداع.
قِصَر القامة: وهذا شائع أكثر في الأطفال بسبب مشكلة ضعف الامتصاص التي أحدثها المرض، وبالتالي لن ينال الطفل القدر المناسب من العناصر الغذائية ويكون طوله أقل من المفترض.
اعتلالات عصبية: وتتراوح بين ضبابيةٍ في التفكير، ونسيانٍ وضعفٍ في التركيز، وتنميلٍ أو ألمٍ في اليدين أو القدمين. وهذا بدوره قد يؤثر على إنتاجية الفرد، والقدرة على التعلم عند الأطفال خصوصًا.
هشاشة العظام: فبسبب ضعف الامتصاص غالبًا ما يكون لدى المريض نقصٌ في الكالسيوم وفيتامين د، وهذا يؤدي إلى نقص كثافة العظام.
الأعراض التناسلية: فقد تظهر في صورة ضعف الخصوبة دون سبب واضح، واضطراب الدورة الشهرية.
الأمراض المصاحبة
تُعد هشاشة العظام أو ترققها من الأمراض التي قد تصاحب حساسية الغلوتين، حيث تصل نسبتها إلى الثلث تقريبًا بين المصابين بمرض سيلياك. وفيما يلي بعض النقاط المهمة حول هشاشة العظام:
العظام هي أنسجة حية وتتعرض للتجديد باستمرار، بين هدمٍ وبناء متواصلين. ومتى ما تجاوز الهدمُ البناءَ قلّت كثافة العظام. أما البناء، فإنه يؤدي إلى زيادة كثافة العظام، وهذا يحدث في فترات النمو حتى تصل العظام إلى أوج قوتها بين العقد الثاني والثالث من العمر، ثم تقل مع الوقت.
يُعد تقدّم العمر من أهم العوامل التي تؤدي إلى هشاشة العظام. وفي حالات الهشاشة المتقدمة قد يشعر الشخص بآلام العظام، وقد تتعرض للكسور بسهولة، وبمرور الوقت قد يتحدّب الظهر وتقصر القامة.
لكثافة العظام درجات تتراوح بين الكثافة الطبيعية، وبين الترقق، وبين الهشاشة وهي الدرجة الأخطر؛ إذ تختلف عن الترقق في أنّ نسبة حدوث الكسور معها أكثر، كما يفترقان في خيارات العلاج.
لتحديد درجة الهشاشة يخضع المريض لفحصٍ بأشعة خاصة مشابهة للأشعة العادية، ونلتقط بها صورًا للعمود الفقري، وعنق عظمة الفخذ، والساعد أحيانًا.
اعتلال الغدة الدرقية
قد يصاحب حساسية الغلوتين اعتلالٌ مناعيٌ في الغدة الدرقية، ما يُعرف باعتلال هاشيموتو. وكما هو الحال في مرض سيلياك، ففي اعتلال الغدة الدرقية تهاجم أجسامٌ مناعيةٌ نسيجَ الغدة الدرقية، وقد يؤدي ذلك إلى تحفّز الغدة الدرقية وإفراز الهرمونات بكثرة، ثم إلى كسل في آخر الأمر حين تقل هرمونات الدرقية. وفيما يلي بعض النقاط المهمة حول المرض:
لاعتلالات الغدة الدرقية العديد من الأسباب والعوامل التي تُسهم في حدوثها، وليست حساسية الغلوتين هي العامل الوحيد.
تصل نسبة اعتلال الغدة الدرقية بين المصابين بحساسية الغلوتين إلى العُشر تقريبًا.
تتراوح أعراض تحفّز الغدة الدرقية بين نقص الوزن، وتسارع نبضات القلب، والتعرّق، ورعشة اليد. وتتراوح أعراض كسل الغدة بين الإجهاد، وزيادة في الوزن، واضطراب في المزاج، وجفاف في الجلد. وقد يصاحب كليهما اضطراب في الدورة الشهرية.
تتداخل أعراض اعتلال الغدة الدرقية مع أعراض حساسية الغلوتين، وهذا يجعل التفريق بينهما صعبًا بناءً على التاريخ المرضي والفحص السريري فقط، ودون إجراء الفحوصات الخاصة بكل مرض.
لتشخيص الاعتلال نجري تحليلًا لقياس مستوى هرمونات الغدة الدرقية وما إذا وجدت أجسام مناعية معيّنة أو لا. كما قد نلجأ إلى فحوصات أخرى بالأشعة لتصوير الغدة الدرقية وتأكيد التشخيص.
في حالة كسل الغدة الدرقية نصف للمريض هرمون الثايروكسين لتعويض النقص الحاصل في الهرمونات، وبعد ست أسابيع سنقيس الهرمونات ونعدّل الجرعة بحسب نتيجة التحليل، ثم سنتابع قياس الهرمونات كل 6-9 أشهر. وفي حال تحفّز قد نتدخل بالأدوية لتقليل تسارع نبضات القلب، ولتخفيف التعرّق.
تقييم الحالة والتشخيص
ليس من السهل تشخيص مرض سيلياك نظرًا إلى كثرةِ الأعراض وتباينها، واشتراكِ أمراض أخرى في التسبب بهذه الأعراض، لكن لحسن الحظ تتوفر فحوصات لتمييز هذا المرض عن غيره، وقد أدى هذا بالإضافة إلى وعي المجتمعات تجاهه إلى التشخيص المبكر للمرض والتحكم فيه برغم أعداده المتزايدة. لذا، فإنّ تقييمَ الحالة يتمحور حول ما يلي:
أول ما نجريه هو تسجيل التاريخ المرضي والقيام بالفحص السريري؛ فهما حجَرا الأساس في التشخيص. كما أنّ وجود تاريخ مرضي باعتلال الغدة الدرقية أو مرض السكري النوع الأول يزيد ترجيحنا لكون مرض سيلياك هو المتسبب بالأعراض التي يعانيها المريض.
التاريخ العائلي مهم كذلك، ووجوده يرفع نسبة الإصابة بمرض سيلياك، حيث تصل النسبة بين الإخوة إلى 36%.
تحليل الأجسام المضادة: يُعد التحليل الأساسي في تشخيص مرض سيلياك هو قياس مستوى الأجسام المضادة المسماة: Anti-TTG، حيث يرتفع مستواها في أكثر من 95% من المصابين بمرض سيلياك، ونادرًا ما ترتفع في غيره من الأمراض. بَيد أنه قبل إجراء هذا التحليل من المهم أنْ يواصل المريض تناول الأطعمة التي تحتوي على الغلوتين، لأن تجنّب هذه الأطعمة أو اتباعَ نظام غذائي خالٍ من الغلوتين قد يؤدي إلى انخفاض مستوى الأجسام المضادة وتأخّر التشخيص.
خزعة الأمعاء عن طريق منظار المعدة: إذا كان تحليل الأجسام المضادة إيجابيًا، فلا بد من أخذ عينة من الأمعاء الدقيقة وفحصها تحت المجهر. ولإتمام ذلك فإننا نستعمل منظار الجهاز الهضمي، وهو أداة مرنة مزودة بكاميرا، وندخله عبر الفم إلى الأمعاء الدقيقة حيث يمكننا معاينتها بالكاميرا، ثم نأخذ عينةً من الاثنى عشر، ولا يشعر المريض بأي ألم.
تحدي الغلوتين: وقد نلجأ إليه إذا شككنا في وجود المرض مع كوْن تحليل الأجسام المضادة قريب من مستواه الطبيعي. وفي هذه الحالة نطلب من المريض تناول 3-10 جرام من الغلوتين في اليوم، ما يعادل شريحة ونصف من الخبز العادي. يتناول الشخص هذه الكمية على مدار أسبوعين، وإذا اشتكى من أعراضٍ شديدة، فإننا نجري فحصًا بالمنظار. أما إذا لم تكن الأعراض بهذه الشدة، فإننا نكمل لثمانية أسابيع، ثم نجري تحليل الأجسام المضادة والمنظار.
فحوصات ضعف الامتصاص: ونهدف بهذه الفحوصات إلى معرفة العناصر الغذائية التي يفتقر إليها الجسم، وقد تشمل تحليل مستوى الحديد في الدم، وحمض الفوليك، وفيتامين “ب 12″، وفيتامين “د”.
فحوصات أخرى: من المهم كذلك أنْ نجري تحليل الدم لاكتشاف فقر الدم (الأنيميا)، وتحليل هرمونات الغدة الدرقية لمعرفة ما إذا كان المريض يعاني اعتلالًا أو لا، وتحليل سكر الدم لاكتشاف داء السكري.
صور المرض
ليس للمرض صورة واحدة يظهر بها، لا على مستوى الأعراض، ولا على مستوى التحليل، ومن ثم قد يكون الشخص مصابًا بمرض سيلياك دون معاناته أيَّ أمراض، كما يلي:
مرض سيلياك المحتمل: ونشخصه إذا كان تحليل الأجسام المضادة إيجابيًا مع كون نتيجة الخزعة طبيعيةً. نوصي هذه الفئة من المرضى بالمتابعة المستمرة مع الطبيب، وفي حال ظهور أي أعراض، فقد نحتاج إلى إجراء الخزعة مجددًا. وليس ضروريًا لهذه الفئة أنْ تتبع نظامًا غذائيًا خاليًا من الغلوتين.
مرض سيلياك الصامت: ونشخصه إذا كان تحليل الأجسام المضادة إيجابيًا، وأظهرتْ نتيجة الخزعة تضررًا في الأمعاء، ولا تظهر على المريض أي أعراض. وفي هذه الحالة نحتاج إلى إجراء بعض التحاليل لمعرفة ما إذا كان الشخص يعاني ضعفًا في الامتصاص أو لا، وإنْ تبيّن ذلك قد نوصي باتباع النظام الغذائي الخالي من الغلوتين بضعةَ أشهر لنرى ما إذا كانت الأجسام المناعية ستقل.
المضاعفات
غالبًا ما تتحسن أعراض مرض سيلياك بعد اتباع نظامٍ غذائي خالٍ من الغلوتين، غير أنه في بعض الأحيان قد تحدث مضاعفات، منها:
عدم استجابة المرض: ونعني بذلك استمرار الأعراض برغم الالتزام بالنظام الغذائي. وهذا يحدث في حوالي 10% من المصابين بمرض سيلياك. وغالبًا ما يكون ذلك بسبب الاستمرار غير المقصود بتناول أطعمةٍ تحتوي على الغلوتين، لذا من المهم أنْ يكون النظام الغذائي موصوفًا من طبيب متخصص في التغذية العلاجية لتفادي هذا الأمر. قد يكون لعدم الاستجابة أسباب أخرى، مثل عدم معالجة ضعف الامتصاص، والقولون العصبي.
حساسية الغلوتين المستعصية: وتحدث في نسبةٍ ضئيلةٍ من المصابين بمرض سيلياك، وفيها يسير المريض بشكل صارمٍ على نظامٍ غذائيٍ خالٍ من الغلوتين، فتختفي الأعراض، لكنها ما تلبث أنْ تعودَ مجددًا. السبب في ذلك غير معلوم حتى الآن. قد نتدخل في هذه الحالة بالعلاج الدوائي، مثل السترويدات، لمنع الاستجابة غير الطبيعية لجهاز المناعة.
تقرّح الأمعاء: إذا لم يُجد التدخّل بالسترويدات في الحالة السابقة، فقد تحدث تقرحات عديدة في جدار الأمعاء الدقيقة، وقد نحتاج إلى التدخل الجراحي لإزالة الجزء المتقرح من الأمعاء إذا لم تُجد العلاجات الدوائية الممكنة.
ورم الغدد الليمفاوية (الليمفوما): ونادرًا ما يحدث ذلك مع مرض سيلياك، والالتزام بالنظام الغذائي الخالي من الغلوتين غالبًا ما يقلل فرص الإصابة به.
التهاب الجلد: يرتبط مرض سيلياك بعددٍ من الأمراض الجلدية، منها التهاب الجلد. يظهر هذا الالتهاب في صورة فقاقيع على الجلد بداخلها سائل، وتكون غالبًا في منطقة الكوع أو الركبة، وتتسبب بحكة للمريض. في هذه الحالة يُعد النظام الغذائي الخالي من الغلوتين هو أنجع علاج، وقد نحتاج إلى التدخل بعلاجٍ دوائي مثل الدابسون لتخفيف الحكة.
العلاج
يُعد النظام الغذائي الخالي من الغلوتين هو حجر الأساس في علاج مرض سيلياك. بعبارة أخرى، لا بد من الامتناع عن أي طعام يحتوي على الغلوتين مدى الحياة. وفيما يلي بعض النقاط المهمة المتعلقة بذلك:
سيتولى طبيب متخصص في التغذية العلاجية مهمة تصميم النظام الغذائي الخالي من الغلوتين، وسيزودك بكل الإرشادات التي ستعينك على الالتزام.
لا يقتصر الغلوتين على كونه ضمن مكونات حبوب الطعام فحسب، بل يدخل كذلك في مكونات العديد من الأطعمة الجاهزة والأدوية والمكملات.
تبلغ كمية الاستهلاك اليومي للغلوتين ما بين 10-40 جرام، وتُقدّر الكمية التي تؤدي إلى ظهور الأعراض بحوالي 10 مليجرام، وهذا يعادل جزءًا من شريحة خبز مقسّمة إلى 350 جزءًا.
كمية الغلوتين المسموح بها في الأطعمة الخالية من الغلوتين هي أقل من 20 جزء في المليون. هذا يعني أنه إذا كانت شريحة الخبز الخالي من الغلوتين تزِن 28 جرام، فإنها ستحتوي على 0.5 مليجرام من الغلوتين. بعبارة أخرى، لكي يتناول الشخص الكمية التي تؤدي إلى ظهور الأعراض (10 ملغ)، عليه أنْ يتناول حوالي 17.5 شريحة خبز.
لا شك أنّ الالتزام بنظامٍ غذائي خالٍ من الغلوتين أمر صعب، لا سيّما في مراحلَ عمرية معيّنة مثل مرحلة الطفولة والكهولة، غير أنّ الالتزام التام بهذا النظام الغذائي سيُشعر الشخص بالحيوية ويُريحه من أعراض حساسية الغلوتين.
ينبغي الحرص على استهلاك الأطعمة المكتوب عليها: خالٍ من الغلوتين، كما يمكن تناول الأطعمة الطبيعية لا تحتوي على الغلوتين، مثل الأرز والذرة والبطاطس.
ينبغي تناول المكملات التي نوصي بها لتعويض نقص الفيتامينات والمعادن التي تفتقر إليها الأطعمة الخالية من الغلوتين.
التطوّرات البحثية
في العام الماضي نُشرت دراسةٌ تناولتْ أولَ دواءٍ يصل إلى المرحلة الثانية من التجارب السريرية، وقد حاز الموضوع اهتمامًا بالغًا ونُشرت الدراسة في إحدى أعرق المجلات الطبية. وفيما يلي بعض النقاط المتعلقة بهذا الدواء:
لم يكن للدواء اسمٌ حين نشرت الدراسة، وكان الرمز الذي أطلق عليه هو: ZED-1277.
كان الهدف من الدراسة هو مدى الحماية التي يقدمها الدواء للأهداب الموجودة في جدار الأمعاء الدقيقة عند استهلاك الغلوتين، وما إنْ كان مفعوله العلاجي يمنع أعراض حساسية الغلوتين، مثل ألم البطن والانتفاخات.
شملت الدراسة 159 شخصًا مصابًا بمرض سيلياك، وكان عليهم أنْ يتناولوا الدواء قبل نصف ساعة من استهلاك كمية قدرها 3 جرام من الغلوتين على مدار 6 أسابيع، كما يحصل عند إجراء تحدي الغلوتين. وقد استُخدم في الدراسة 3 جرعات من الدواء.
خلُصتْ الدراسة إلى أنّ الدواء يخفف الضرر الواقع على الأهداب بنسبة تصل إلى النصف، لكنه لم يحسّن الأعراض كثيرًا. كما نتجتْ عنه أعراض جانبية، مثل آلام البطن والصداع، وحدث طفح جلدي لنسبة قدرها 8% من أفراد الدراسة.
وقد أُخذتْ بضعُ ملاحظات على هذه الدراسة، منها:
أُجريتْ الدراسة على مدار 6 أسابيع فقط، ولا نعلم ماذا لو استمرت الدراسة أكثر من ذلك؟ أكان الدواء سيعطي نفس التأثير؟
قلة كمية الغلوتين التي تناولها أفراد الدراسة؛ فالطعام الطبيعي يحتوي على أربعة أضعاف تلك الغرامات الثلاثة، ولا نعلم لو كانت الكمية أكبر، كيف سيكون مفعول الدواء؟
التوقيت الذي أُخذ فيه الدواء كان قبل الأكل بنصف ساعة، فماذا لو كان الفاصل الزمني أكثر من ذلك؟
وحاليًا تتناول الدراسات إمكان التعديل الوراثي للقمح لتخفيف أضرار الغلوتين على الأمعاء. هذا، وقد كان للمملكة كذلك جهود بحثية حثيثة في دراسة حساسية الغلوتين، منها:
دراسة أجراها قسم الأطفال في مستشفى الملك خالد الجامعي وكلية الطب في جامعة الملك سعود عام 1994، وفيها وصفٌ لعدد من الحالات المصابة بحساسية الغلوتين.
تقرير عن حالة حساسية الغلوتين في شخص بالغ من المنطقة الشرقية عام 1996.
تقرير يضم عددًا من الحالات من كلية الطب بجامعة المؤسس عام 2002.
تقرير عن ارتباط السكري النوع الأول بحساسية الغلوتين من مستشفى الملك فيصل التخصصي عام 2003.
ورقة بحثية عام 2011 من كلية الطب بجامعة المؤسس عن 80 طفلًا مصابًا بحساسية الغلوتين.
دراسة عام 2012 في مستشفى الملك فيصل التخصصي في جدة على عيناتٍ من دمِّ متبرعين. وقد وُجد ارتفاع في مستوى الأجسام المضادة في 1.5% من هؤلاء الأفراد.
– د. ماجد الماضي
استشاري الجهاز الهضمي والكبد والمناظير
